Heppie inschrijfformulier

Heppie-vakanties en Heppie-weekenden

Met dit formulier kunt u het kind opgeven voor :

Zomervakanties 2013
Herfstvakanties 2013
Najaarsweekenden 2013

De vakanties en weekenden van Stichting Heppie zijn er voor iedereen, ook voor kinderen die soms bijzonder gedrag vertonen en extra aandacht nodig hebben. Juist voor deze kinderen is het belangrijk dat ze bij Heppie de goede begeleiding krijgen.

Voordat u dit formulier gaat invullen:

Ook voor kinderen die al eerder met Heppie zijn mee geweest, vragen we u het gehele formulier in te vullen (oude formulieren worden vernietigd door Heppie);
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren kunnen wij helaas niet in behandeling nemen;
Wanneer u meerdere kinderen wilt opgeven, dient u per kind een apart inschrijfformulier te gebruiken;
Met alle door u verstrekte informatie wordt uiteraard vertrouwelijk omgegaan.

Indelingsprocedure:

Op basis van de inschrijfformulieren stelt Heppie zorgvuldig de groepen samen. Alle kinderen zijn welkom bij Heppie. Omdat er meer kinderen worden aangemeld dan dat er plaatsen zijn, moeten er helaas keuzes gemaakt worden bij de indeling.

Plaatsing:

De inschrijfformulieren voor de vakanties en weekenden worden binnen een maand verwerkt*. Wanneer deze vervolgens gelezen en verwerkt zijn, ontvangt u bericht van ons.
Wanneer uw kind geplaatst is, ontvangt u een bevestigingsbrief (met daarin uitleg rondom de betaling). Na het overmaken van de betaling is de plaatsing definitief en krijgt u hiervan een bevestiging;
Wanneer uw kind niet geplaatst is wordt hij / zij op de reservelijst geplaatst en ontvangt u hierover een brief/e-mail met uitleg.

* Indien u na een maand geen bericht heeft ontvangen, aarzel dan niet om contact op te nemen.
De verwerking van de inschrijvingen blijft immers mensenwerk.

Voornaam kind:

Achternaam:

GeboortedatumJongen/Meisje:

Door wie wordt het kind opgegeven? (Alle correspondentie verloopt via de aanmelder.)

Voornaam aanmelder:

Achternaam aanmelder:Man/Vrouw:

In welke relatie staat u tot het kind?

Correspondentieadres:

Postcode:Plaats:

Telefoon

E-mail:

Wilt u toekomstige correspondentie van Heppie via email ontvangen? Ja Nee

Wat is de motivatie voor de aanmelding?

Hoe is de woonsituatie van het kind?
Twee-ouder gezin
Eén-ouder gezin
Eén-ouder gezin + inwonende partner
Vervangend gezin/pleeggezin
Leefgroep
Type instantie:
Type leefgroep:
Anders, nl:

Voor een goede begeleiding van het kind is het van belang om te weten hoe de dagelijkse leef- of thuissituatie is; we vragen u deze kort te beschrijven.

Is er in de thuissituatie sprake van één van onderstaande factoren:
(meerdere antwoorden zijn mogelijk)
Weinig financiële middelen
Ouder en/of broertje/zusje met een ziekte of stoornis
Onveilige thuissituatie vanwege:
Anders, nl:
Nee, in de thuissituatie is geen sprake van bovenstaande factoren

Wat voor type onderwijs volgt het kind?
Regulier basisonderwijs
Regulier basisonderwijs met rugzakje
Speciaal basisonderwijs
Speciaal onderwijs, Cluster 3
Speciaal onderwijs, Cluster 4
Speciaal onderwijs, anders, nl:
VMBO
VMBO, Praktijkonderwijs
VMBO, Leerwegondersteunend
Havo
VWO
Anders, nl:

Hoe zou u het kind omschrijven (bijv. is het vrolijk, gezellig, druk, angstig, verlegen, behulpzaam)?

Is er bij het kind sprake of een vermoeden van één van onderstaande factoren:
(meerdere antwoorden zijn mogelijk)
Weinig sociale contacten
Aandachttekortstoornis (ADHD of ADD)
ADHD
ADD
Hoe komt de stoornis tot uiting?

Autisme Spectrum Stoornis
Welke vorm (bijv. PDD-NOS, Asperger)?:
Hoe komt de stoornis tot uiting?

Ontwikkelingsachterstand of ontwikkelingsstoornis
Op welk gebied (bijv. taal, motoriek, sociaal emotioneel)?

In welke mate (de ernst/achterstand in jaren)?

Verstandelijke beperking of handicap
IQ indien bekend:
Op welk leeftijdsniveau functioneert het kind?:
Een andere (gedrags) stoornis of achterstand, nl:

Een ziekte of handicap, nl:

Nee, bij dit kind is er geen sprake van bovenstaande factoren.

Hoe functioneert het kind in een groep met kinderen en volwassenen? (Bijv. in de omgang met andere kinderen/leiding en is er verschil in functioneren in een kleine of grote groep kinderen? Ter informatie: de vakanties en weekenden bij Heppie bestaan uit groepen van 18, 24 of 30 kinderen)

Hoe is het gedrag van het kind (bijv. luistert het goed of juist niet, kan het kind goed met andere kinderen spelen, is het kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen)?

Heeft het kind specifieke begeleiding nodig en/of heeft u tips voor de leiding waarvan u heeft gemerkt dat het kind daar goed op reageert (bijvoorbeeld bij verdriet/boosheid)?

Zijn er andere bijzonderheden die we in het belang van een goede begeleiding moeten weten (bijv. bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden of andere zaken die u van belang vindt)?

Gebruikt het kind medicatie? Nee Ja Onbekend
Zo ja, welke en waarvoor? Graag ook dosering, tijdstippen en de manier van toedienen vermelden.

Is er bij het kind sprake van een allergie of allergische reactie? Nee Ja Onbekend
Zo ja, welke allergie of wanneer treedt de allergische reactie op? Hoe te handelen bij het optreden van een allergische reactie?

Is er bij het kind sprake van een dieet? Nee Ja Onbekend
Bijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging. We houden daarmee rekening bij alle maaltijden en de tussendoortjes. Zo ja, welk dieet?

Staat het kind in contact met hulpverleningsinstanties?

Nee Ja, namelijk:	Instantie	Contactpersoon	Telefoon
Bureau Jeugdzorg
Jeugd GGZ
Jeugd LVG
Jeugdzorg aanbieder
(Gespecialiseerde) Thuiszorg
MEE
(School) Maatschapp. Werk
Onderwijsinstelling
Overige instantie

Graag onderstaande informatie zo volledig mogelijk invullen:
Zorgverzekeraar:		Polisnummer:
Naam Huisarts:		Telefoon huisarts:

		Jongeren mogen bij Heppie alleen roken wanneer ouders/verzorgers daarvoor toestemming hebben gegeven en daarnaast moeten ze 12 jaar of ouder zijn.
Zwemdiploma:	Ja Nee Onbekend	Mag het kind roken?	Ja Nee Onbekend

Telefoonnummers waar naar gebeld kan worden in noodgevallen:
Telefoonnummer:		Van wie?
Telefoonnummer:		Van wie?
Telefoonnummer:		Van wie?

Voor welke vakantie en/of weekendcyclus wilt u het kind graag aanmelden?

Iedere vakantie is afgestemd op het leeftijdsniveau en de belevingswereld van de kinderen. Wanneer u een kind van 9 of 12 jaar inschrijft, kunt u zelf het beste inschatten bij welke leeftijdsgroep het kind het beste aansluit. Ook de groepsgroottes variëren per vakantie. Hiervoor geldt eveneens dat u zelf het beste kan inschatten welke groepsgrootte voor het kind het meest optimaal is.

Vakantieregio: N = Regio Noord, M = Regio Midden, Z = Regio Zuid; vo = voortgezet onderwijs
Controleer voor opgave bij de school zelf of het kind in de betreffende week vakantie heeft!

Zomervakanties 2013

Geen keuze Annuleren

1e keus	2e keus	Nr.	Naam	Datum	Lftd.	Locatie	Aantal	Regio

		Z01	Heppie Zin Kamp	1-5 juli	9-12	Mierlo	30	Zuid

		Z03	Heppie Huppel Kamp	8-12 juli	6-9	Mierlo	30	Z+N

		Z04	Heppie Rainbow Kamp*	8-12 juli	12-15	Veldhoven	18	Z+N

		Z05	Heppe Feel Good Kamp	8-12 juli	9-12	Veldhoven	24	Z+N

		Z06	Heppie Bloei kamp	8-12 juli	6-9	Veldhoven	30	Z+N

		Z07	Heppie Kanjer Kamp	15-19 juli	12-15	Mierlo	24	Z+N

		Z08	Heppie Master Kamp*	15-19 juli	15-18	Veldhoven	18	Z+N

		Z09	Vrolijke Vlinder Kamp	15-19 juli	9-12	Veldhoven	24	Z+N

		Z10	Heppie Confetti Kamp	15-19 juli	6-9	Veldhoven	30	Z+N

		Z12	Heppie Zon Kamp	22-26 juli	9-12	Mierlo	30	Nederland

		Z13	Heppie Party Kamp*	22-26 juli	12-15	Veldhoven	18	Nederland

		Z14	Heppie Stippel Kamp	22-26 juli	6-9	Veldhoven	24	Nederland

		Z17	Blije Bikkel Kamp	29 juli-2 aug	12-15	Mierlo	24	Nederland

		Z18	Heppie Shine Kamp	29 juli-2 aug	12-15	Veldhoven	18	Nederland

		Z19	Hotsie Knotsie Kamp	29 juli-2 aug	9-12	Veldhoven	24	Nederland

		Z20	Hela Hola Kamp	29 juli-2 aug	6-9	Veldhoven	30	Nederland

		Z22	Heppie Sterren Kamp	5-9 augustus	9-12	Mierlo	30	Nederland

		Z23	Heppie Keet Kamp	5-9 augustus	15-18	Veldhoven	18	Nederland

		Z24	Heppie Pret Kamp	5-9 augustus	9-12	Veldhoven	24	Nederland

		Z25	Malle Mollen Kamp	5-9 augustus	6-9	Veldhoven	30	Nederland

		Z29	Boogie Woogie Kamp	19-23 augustus	9-12	Mierlo	30	M+N

Herfstvakanties 2013

Geen keuze Annuleren

Nr.	Naam	Datum	Lftd.	Locatie	Aantal	Regio

	H1	Heppie Kampioenen Kamp	14-18 okt	9-12	Mierlo	30	Zuid

	H3	Heppie Kabouter Kamp	21-25 okt	6-9	Mierlo	30	M+N

Najaarsweekenden 2013

Geen keuze Annuleren

1e keus	2e keus	Nr.	Lftd.	Wknd. 1	Wknd. 2	Wknd. 3	Wknd. 4	Locatie

		N1	6-9	4-6 okt	1-3 nov	29 nov-1 dec	3-5 jan	Mierlo

		N2	9-12	11-13 okt	8-10 nov	6-8 dec	10-12 jan	Mierlo

		N3	12-15	18-20 okt	15-17 nov	13-15 dec	17-19 jan	Mierlo

		N4	15-18	25-27 okt	22-24 nov	20-22 dec	31 jan-2 feb	Mierlo

		N5	6-9*	4-6 okt	1-3 nov	29 nov-1 dec	3-5 jan	Mierlo

		N6	9-12*	11-13 okt	8-10 nov	6-8 dec	10 jan-12 jan	Mierlo

		N7	12-15*	18-20 okt	15-17 nov	13-15 dec	17-19 jan	Mierlo

		N8	9-12*	25-27 okt	22-24 nov	20-22 dec	31 jan-2 feb	Mierlo

* OUTDOOR: De outdoor-vakanties zijn in opzet gelijk aan de andere Heppie-vakanties. Wel ligt in het programma sterk de nadruk op outdoor. Dit betekent dat er dagelijks onder professionele begeleiding sportieve, spannende en fysiek uitdagende activiteiten worden ondernomen. Het gaat daarbij niet om prestaties maar om het meedoen.

Worden er ook andere kinderen uit uw gezin of (leef)groep aangemeld?
Nee
Ja, nl:

Voor- + achternaam	Leeftd.	J/M	Opgegeven voor Vakantie/weekendcyclus*	Relatie tot dit kind (bijv. broer/zus/leefgroep-genoot)

(* alleen eerste voorkeur)

Deelnamebedrag (invullen wat van toepassing is)
via PGB betaal ik € 495 voor een vakantie en/of € 1200 voor een weekendcyclus
als instantie betaal ik € 165 voor een vakantie en/of € 240 voor een weekendcyclus
als ouder/verzorger betaal ik € 65 voor een vakantie en/of € 100 voor een weekendcyclus
het deelname bedrag is te hoog voor mij.
€ kan ik besteden voor een vakantie en
€ voor een weekendcyclus.
De reden hiervoor is:

Wilt u het deelnamebedrag in termijnen betalen? Ja Nee

Tijdens Heppie-vakanties worden soms foto’s/video’s van en door de kinderen gemaakt. Graag willen wij van u weten of u toestemming geeft om het beeldmateriaal van het kind zonder vergoeding te gebruiken voor publicitaire doeleinden voor Heppie.
Ja, ik geef toestemming aan Heppie
Nee, ik geef geen toestemming aan Heppie

Op welke manier bent u in contact gekomen met Stichting Heppie?